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保險代理人曝理賠潛規則 醫保目錄過期不更新
2013-05-09 12:42:37 作者:
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金額比預計少了近一半,有23項以“不在醫保目錄”為由被保險公司剔除,涉及金額4559元。王莉輾轉拿到湖北省及武漢市醫保目錄對比發現,一些項目赫然出現在醫保目錄當中。多次交涉后,保險公司稱“醫保目錄未及時更新”,“道歉”并“補賠”900多元。

  王莉的遭遇是保險公司疏忽所致,還是有意為之?在采訪中,武漢一資深保險業務員又向本報曝出內幕,保險公司使用過期醫保目錄,篩出大額報銷項目,千方百計減少報銷額度,這成了保險公司故意少賠的慣用做法。

  迷惑

 

  理賠莫名被剔除23項

  1998年,王莉為丈夫在某保險公司武漢市分公司購買了一款養老保險。為方便住院報銷,2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫療保險,當時業務員稱該附加險“報銷比例可達住院總費用的80%”。

  讓王莉沒有想到的是,宣稱如此高回報的保險,辦理理賠時卻讓她傷透腦筋。從去年開始,王莉為此事連續奔波了兩個多月,數十次往返武昌漢口之間,“人都跑崩潰了”。

  據王莉介紹,去年10月29日,她丈夫因痔瘡入住武漢大學[微博]中南醫院。住院9天,花掉住院費10605.88元。出院后,王莉按要求提交材料,辦理保險理賠。賠付到賬時,她發現只有4689.19元。“按照報銷比例,我可以報銷7000多元,這一下子少了一半!”王莉感到頗為意外。

  排除醫院使用醫保外藥物的可能后,王莉找到保險公司咨詢。從保險公司提供的“醫藥費核定單”中,她發現包括一個價格為2310元的“吻合器”在內的23項被剔除,累計金額4559元。進一步詢問,保險公司理賠部相關負責人稱,被剔除的原因是“不在醫保目錄之內”。

  對此解釋,王莉一時難以信服。在頗費一番周折后,王莉拿到了湖北省及武漢市醫保目錄,她驚訝地發現被剔除的“吻合器”赫然出現在醫保目錄當中。為了弄個水落石出,王莉花費了大量時間,找保險公司交涉。經過多次交涉,保險公司最終以“醫保目錄未更新”為由,對其進行了二次賠付。

  4月17日上午,王莉當著記者的面,拿出一份《湖北省基本醫療保險部分支付費用的一次性醫用消耗材料目錄》,并很快在第205頁“醫用材料品種”一欄中,找到“吻合器”這一項。除此之外,面罩等11項都能在醫保目錄中找到出處。

  隨后,王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫療費給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中,記者看到2012年11月19日和2013年1月4日,保險公司先后兩次以“保險”的名義存入兩筆現金,分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間,即2012年12月20日,保險公司還開出過一張“醫療費給付分割單”。王莉咨詢專業人士,保險公司開出這張分割單,意味著理賠結案,不再進行賠付。“但第二次賠付就在分割單開出之后,保險公司這一反常做法,說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。

  回應

 

  保險公司承認自己有錯

  什么原因導致“補賠”?記者電話采訪了該保險公司理賠部彭經理,她解釋稱由于“醫保目錄未及時更新”,并表示“已經道了歉,該補的都補了”。

  在采訪中,彭經理承認保險公司“工作沒有做好”,“但不是故意的”,因為“更新醫保目錄有個時間差”。彭經理說,保險公司所使用的醫保目錄都是由社保局發出的,但“社保局不會通知我們,都是我們及時找社保局要”,出現時間差在所難免。她說,王莉指出保險公司醫保目錄存在問題后,公司立即到社保局拿到最新醫保目錄,在最短時間內將公司醫保目錄系統由“2010年版”全部更新為“2012年版”,因為“2013年版還沒有出來”。

  隨后,記者就此事咨詢了武漢市社保局醫保處。據介紹,保險公司作為商業機構,使用的醫保目錄系統是否與社保局醫保目錄同步,取決于其單位內部條款和規定,國家對此并沒有明文規定。若保險公司規定理賠時需要參照醫保目錄,則應及時主動與社保局最新醫保目錄更新同步。

  針對王莉的另一質詢,當時承諾的80%比例報銷緣何不兌現?對此,彭經理稱王莉購買的保險較早,主副險都屬于集團業務,單項報銷確有封頂,“這是系統規定,我也沒辦法”。

  一名曾在該公司工作過多年的保險業務員告訴記者,從2006年開始,該公司就出臺過一項規定,不管以前購買的是老主險還是新主險,都可以轉成一款新的住院醫療保險,名叫“呵護人生住院醫療保險”,可以報銷住院費用總和的80%,“每個業務員都向自己的客戶轉達過此事”。該業務員稱,王莉完全符合報銷醫療總費用80%的規定,“保險公司堅持以老條款賠付,這是在欺騙自己的客戶!”

  內幕

 

  資深保險員自曝黑幕

  馬先生在武漢一家保險公司工作了16年,從一名基層的保險業務員做到講師,深諳保險公司諸多潛規則。4月17日下午,馬先生主動找到記者,表示“要曝內幕”。

  馬先生告訴記者,醫保是國家的福利,政府每年會更新擴大醫保目錄范圍,讓市民從中受益。馬先生說,一些保險公司有時一年,甚至幾年都不更新醫保目錄,讓一些本該報銷的項目排除在外。

  馬先生說,保險公司在辦理理賠時,既當運動員又當裁判員,哪些能報,哪些不能報,全憑他們自己說了算。馬先生舉了一個例子,醫保將用藥分為甲、乙、丙三類,其中甲類為診治必須、費用適宜的服務項目;乙類為診治必須但費用昂貴的治療項目;丙類為不確定的以及特殊的醫療服務項目。按照國家醫療報銷規定,甲類用藥全部報銷,乙類用藥由投保人自付10%,丙類用藥則不予報銷。

  “有些保險公司將乙類藥劃入丙類藥,一些保險公司單方面認為病人的病情不足以達到使用乙類藥程度,私自將高昂的乙類藥剔除報銷行列,要求投保人自付藥費。”馬先生說,因為一些投保人對此并不清楚,只能被動地接受“不能報銷的現實”。馬先生稱在工作中每每碰到這樣的客戶,他內心總是很掙扎,但因工作關系,他常愛莫能助。

  保險行業之所以會出現這種潛規則,馬先生稱是緣于保險公司內部的一種考核機制,即賠付率。保險公司的賠付率(即一定會計期間賠款支出與保費收入的百分比)隨著保費遞增逐年遞減的,如果賠付金額超出這個值,理賠部門就會被扣罰獎金。在切身利益的驅使下,保險公司工作人員在理賠時自然會格外“謹慎”。

  提醒

 

  辦理理賠該注意些啥

  如何避免保險理賠糾紛?一位保險公司專業人士介紹,投保人首先要認真閱讀合同條款,做到心中有數,看不懂或是難以理解的地方,一定要業務員做好解釋工作,并做好記錄。投保人入院前,要及時與保險公司溝通,在其專業指導下辦理入院手續。住院時,投保人還要及時提醒醫生使用醫保目錄范圍內的藥物,避免吃虧。

  湖北省保險行業協會相關人士表示,市民在保險理賠中發現不公平、不合理現象時,可以向該協會投訴,該協會將協助市民與保險公司之間架起溝通橋梁,或調解不成功,可走仲裁程序。

  中國保監會湖北監管局相關負責人也表示,保險公司在辦理理賠過程中,應該嚴格按照有關條款和依據執行,對投保人做到“應賠盡賠”。同時,歡迎對保險理賠有異議的市民積極投訴,以便相關主管部門及時發現問題,規范保險行業健康發展。(來源:新浪財經)

        責任編輯 耿雪
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